保險醫事服務機構醫療服務 點 數 申報資料
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門、住診醫療費用案件. 年月日. 健保字第號函. 收到日期. 年月日. 事前審查. 案件. 核定日期年月日. 受理編號:. 請求事項. □門診□住院□事前審查. 費用年月: 年月.
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